Mario A. Chavero (*)
La salud no contempla solo el sistema asistencial. Si bien este es un aspecto importante, lo excede largamente, superponiéndose y complementándose en sus acciones con otros sectores para impactar tanto en un nivel no solo individual sino también poblacional. En ese sentido es ámbito que precisa de la planificación y la coordinación de distintas áreas. Cualquier reforma seria del sistema de salud argentino debe contemplar, al menos, estas cuestiones.
El objetivo de esta nota es realizar algunas consideraciones sobre la propuesta de salud de la alianza La Libertad Avanza (LLA), que lleva como candidato a la presidencia a Javier Milei y a la vicepresidencia a Victoria Villarruel para estas elecciones. Se analiza su Plataforma Electoral (PE) (1); y las declaraciones de quien aparece como su principal asesor en el tema salud, Eduardo Filgueira Lima, en una entrevista radial (2).
El proyecto de gobierno de La Libertad Avanza
La Plataforma Electoral (PE) comienza con consideraciones generales acerca del liberalismo, seguido de la Misión, Visión y Valores. Luego pasa a un diagnóstico de situación nacional y se enumeran de manera sumaria las reformas a realizar en tres etapas. Seguidamente se pasa a la descripción de las reformas que realizarían, divididas en nueve apartados. Estos son: reforma económica; tributaria; laboral; tecnología e infraestructura; agricultura, ganadería y pesca; capital humano; salud; educación; seguridad nacional y reforma judicial.
El proyecto general pasa por la implementación del credo del liberalismo. Parte del trajinado dogma consiste en: achicamiento del Estado; privatización de sectores de la órbita estatal o de nuevas áreas aún no explotadas; disminución de costos laborales con flexibilización laboral y eliminación de indemnizaciones sin causa, y retiros voluntarios para empleados públicos. Pero en este caso no solo se trata de “achicar” el Estado sino de desfinanciarlo. Lo que quede de él (ver debajo).
Sin embargo esta propuesta tiene particularidades que lo diferencian del liberalismo más clásico. A la usanza actual de este tipo de movimientos reaccionarios —y como expresión local de un fenómeno global—, se propone sin rodeos el arrasamiento de conquistas y derechos básicos que la sociedad argentina ha logrado tras arduas luchas, por un lado; mientras se promueve a gritos el negacionismo de los crímenes y genocidio de la última dictadura militar, por otro. Aunque el empleo del término “sociedad” sería tal vez un abuso y podría generar un rictus de desagrado en los líderes de esta coalición. Es conocida la sentencia tatcheriana: “No hay tal cosa como la sociedad. Hay hombres y mujeres y hay familias”. Es decir individuos, mónadas aisladas. Y tendiendo un puente hacia esta meritocracia ramplona de cabotaje, se podría concluir: triunfará quien tenga suficiente “capital humano” y sepa utilizarlo.
El plan sanitario de La Libertad Avanza
Eduardo Filgueira Lima, principal referente de LLA, se presenta como Médico y Magister en Sistemas de Salud y Seguridad Social por la Universidad ISALUD, siendo docente de esta misma Universidad. También destaca haber sido secretario de salud de la provincia de La Pampa y ex viceministro de salud de la nación del entonces ministro Ginés González García durante el interinato de Eduardo Duhalde 2002-2003; asimismo consultor en temas de políticas y gestión de salud, y miembro de la Fundación “Libertad y Progreso”.
Analizar un Programa o Plataforma electoral tiene sus dificultades. Pero esto se hace mucho más difícil cuando la misma está redactada de una manera bastante embrollada. El caso del apartado sobre salud es sintomático: se presenta desglosado en 28 puntos en los que abundan las repeticiones, la mezcla de niveles de las diferentes propuestas, y la imprecisión en muchos puntos sustantivos. Por otro lado se refiere exclusivamente al sistema de salud, a aspectos de la asistencia médica. ¡Como si la reforma de la salud en un país como la Argentina pudiera barrer bajo la alfombra la importancia insustituible de las acciones territoriales, de prevención y control, con impacto en la salud colectiva!
Uno de los objetivos declarados es eliminar —tal como se hizo durante la gestión de Mauricio Macri— el Ministerio de Salud. Este se fusionaría con los Ministerios de Desarrollo Social, el de Educación y, aparentemente, incluso el de Trabajo, conformándose el “Ministerio de Capital Humano”. De esta manera, los ministerios pasarían a tener rango de secretarías. Las áreas de Salud y Educación comparten mucho en común y por ello los objetivos fijados para ellas van a guardar coincidencias esenciales en todo proyecto político, no siendo este caso una excepción.
El cambio anterior no sería menor. Pero el núcleo de la propuesta consiste en estos ejes sustantivos:
En cuanto a la organización del sistema y la asistencia, en primer lugar se promueve pasar del subsidio a la oferta al subsidio a la demanda. El subsidio a la oferta ha sido el modo histórico en que se ha financiado el subsector público-estatal de salud. Implica costear la prestación de los servicios de salud —los recursos materiales y humanos para la prestación de las acciones sanitarias—. El subsidio a la demanda, por el contrario, implicaría “financiar” al paciente, entregándole un “carnet” —o “voucher”, o “tarjeta magnética”—. Esto se implementaría a partir de la creación de un Seguro de Salud Universal (SSU), que debería ser “provisto por los Estados provinciales”, mientras que “la persona no tendría nada que pagar”, según asegura Filgueira Lima (entrevista en Radio Ciudad). El Estado nacional “alentaría” a las provincias a que así lo hagan. Pero ocurre que en la Plataforma Electoral se afirma que este seguro cubrirá “los costos, cuidados preventivos, procedimientos de urgencia” y será “proporcional a la capacidad de pago del receptor del servicio” (PE, Salud, Punto 14), es decir del propio paciente. Surge entonces la pregunta lógica: si el SSU sería cubierto por los Estados provinciales, ¿cómo es que la cobertura de costos sería entonces “proporcional a la capacidad de pago del receptor del servicio”? Ostensible contradicción. Aquí habría entonces dos alternativas: o se “alienta” desde la eventual futura Secretaría de Salud nacional a que cada provincia implemente con sus recursos un seguro de salud público —que es lo que asegura La Libertad Avanza a través de su referente sanitario—, o cada persona se financia su propio seguro “público” con dinero de su bolsillo —que es lo que asegura La Libertad Avanza a través de su Plataforma—. Pero en este último caso el seguro no sería público, ya que lo tendría que pagar cada “receptor del servicio”. Asimismo, en cualquiera de las dos alternativas, se asevera, cada individuo podría optar por atenderse en el subsector que quiera, incluso en una institución privada (ver debajo). Y cada provincia definiría el alcance de las prestaciones que cubriría su seguro (entrevista en Radio Ciudad). Tal galimatías se encuentra al servicio de “explicar” esta cuestión fundamental, de tema tan trascendente como la reforma del sistema de salud de un país de más de 46 millones de habitantes, con la ambigüedad y vaguedad suficiente para eludir una explicación mínimamente comprensible de cómo se llevaría adelante esto de manera que no afecte drásticamente el derecho a recibir atención sanitaria de millones de personas, un 37% aproximadamente del total de la población del país.
Y aquí es donde hay que tener presente uno de los cometidos principales de este proyecto: eliminar la coparticipación federal de impuestos (ver PE, pág. 3), fondos que el Estado nacional envía periódicamente a las 24 jurisdicciones. No se hace ninguna mención a un eventual reemplazo de la misma por otro mecanismo o régimen específico. Entonces si, llegado el caso, las provincias debieran financiar este seguro público: ¿con qué fondos? Pues de los ingresos tributarios con que las provincias financian sus gastos —educación pública, salud pública, acciones de promoción y asistencia social en general—, la mayor parte proviene de los correspondientes a la coparticipación federal —por caso: en Santa Fe esta representa casi dos tercios del total de los recursos tributarios totales—. A esto debe agregarse la proyectada eliminación de otras fuentes importantes de recaudación tributaria, entre ellas la de derechos de exportación o retenciones (PE, pág. 4).
En el Punto 6 del apartado salud de la Plataforma se explicita la decisión de cobrar la asistencia, sin ambages: “arancelar todas las prestaciones”; y también se plantea la asistencia “compartida con la salud privada”, sin aclarar un ápice en qué consistiría esto.
Como se ve, se ha logrado al parecer una importante mejora en la situación: pasaje al subsidio a la demanda, financiado a través de un Seguro de Salud Universal pagado por el bolsillo del propio paciente o por un Estado provincial desfinanciado. Todo un avance. ¿Cuál sería el rol del Estado de aquí en más, entonces? En el manual del buen liberal figura, tranquilizadora, la fórmula: fomentar la competencia entre subsectores y al interior de cada uno de los subsectores.
Se puede, entonces, sintetizar este proyecto en un cometido principal: la privatización del sistema de salud de forma prácticamente total, eliminando el subsector público-estatal tal como se conoce hasta ahora, casi completamente. Esta idea no es novedosa, si bien quizá no se expuso anteriormente con tanto desparpajo. La creación de los Hospitales Públicos de Autogestión por la administración menemista en el año 1993 (Decreto 578/93) y las “reformas” del Estado en el marco de los Programas de Ajuste Estructural del FMI se orientaban también en este sentido. La fundamentación específicamente sanitaria lo daba el tristemente célebre Informe del Banco Mundial “Invertir en Salud”, de ese mismo año, suficientemente criticado por los sanitaristas más lúcidos en aquel entonces. Luego, muchos de los objetivos contemplados en aquel Decreto fueron retomados mediante la creación del “Régimen de Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada”, del gobierno de De la Rúa-Álvarez, en octubre de 2000 (Decreto 939/2000) que postulaba el reemplazo del anterior. En esta línea, si se dejan de lado los matices, se puede incluir asimismo el proyecto de Cobertura Universal de Salud (CUS) macrista que también contemplaba gerenciar un sistema de salud desfinanciando el subsector público.
En opinión de Filgueira Lima, el subsidio a la oferta es “perverso” porque mantiene cautiva a la población y no otorga estímulos al Hospital para mejorar su performance (entrevista en Radio Ciudad). Al referirse únicamente al “hospital” como lugar asistencial, queda la impresión de que este experto desconoce la amplia red de centros de salud y otros servicios públicos que están por fuera de la órbita hospitalaria y donde se lleva adelante una gran proporción de la acciones asistenciales, preventivas, de promoción, etc., en nuestro país.
El objetivo, sostiene, es que las instituciones gestionen sus propios recursos. Aunque aquí se han olvidado de aclarar que, previamente, deberán generarlos. La idea que subyace es que los establecimientos públicos, una vez desfinanciados, se las arreglen para procurar sus propios fondos, compitiendo por los “clientes”. O cierren sus puertas. Tal vez después el capital privado pueda hacerse, a precio de ganga, con las instalaciones y al menos parte de la mano de obra… No se puede acusar de originalidad a los “libertarios” en cuanto a las reformas que proponen. Este modelo ya ha sido aplicado en Latinoamérica sobradamente, demostrando su fracaso para mejorar la salud del sector a quien supuestamente iba dirigido, así como en la disminución de las desigualdades en salud. Chile, Colombia, México, para no abundar en casos, atestiguan una y otra vez el fracaso de estas panaceas.
Siguiendo con la Plataforma y sus consideraciones para salud (estatal), en el marco del achicamiento del Estado y la reducción del gasto público se adelanta que esto se haría “sin disminuir la calidad y cantidad de servicios que se prestan ni el número o ‘expertise’ de su personal” (Salud, Punto 1). Pero en la entrevista radial se asegura que existe “sobreoferta”. ¿A quién creerle? Porque una sobreoferta aquí solo puede implicar dos cosas: o exceso de personal o falta de pacientes. Si no se piensa en disminuir el número del personal, como sostiene la PE, es que la cantidad estaría bien. Solo queda como explicación la segunda opción. Basta darse una vuelta por los hospitales públicos y constatar que están prácticamente vacíos, sin demanda de asistencia, sin pacientes en sus consultorios, salas, pasillos…
También se establece que se alentará a que “tanto profesional como pacientes puedan pactar los honorarios a pagar” (PE, Salud, Punto 17). Es decir la asistencia en salud practicada como una forma más de contrato entre individuos “iguales”, “libres”, no “cautivos”, con capacidad de “elección”, en un mercado libérrimo sin interferencias ni controles que perturben el libre juego de la oferta y la demanda.
Otras cuestiones anunciadas: seguridad al personal, mejora de la infraestructura edilicia (PE, Salud, Punto 1); modificación de la Ley de Salud Mental Nro. 26657 (Punto 9); creación de Centros Médicos privados para atención de patologías congénitas (Punto 13); promoción de la donación de empresas privadas (Punto 16). Especial atención se le dedica al PAMI (Punto 25), que se espera ingrese también en la contienda mercantil, como un competidor más.
Hasta aquí he hecho referencia a cuestiones referidas al sistema de salud y a la atención sanitaria, dado que en la propuesta de reforma analizada se aborda únicamente este aspecto. Ninguna referencia a medidas o acciones de lo que se conoce como salud pública o intervenciones de impacto poblacional. Acaso estas se ignoren. O desprecien. Pero si se piensa en esta dimensión fundamental de la salud, cualquier proyecto que no fuese chapucero debería contemplarla. Como ejemplo solo dos menciones entra las tantas posibles: la Ecología y los problemas ambientales, por un lado, y los Derechos Humanos y su imbricación con salud, por otro. Para no cometer injusticia, hay que decir que en ambos temas, también, han sentado posición. Para el primer caso, el líder de la alianza, conocedor avezado del tema, sin temor al ridículo proclama que “el calentamiento global es una mentira del socialismo…del marxismo cultural”. En el segundo, además de negar el genocidio de la última Dictadura ya apuntado antes, cabe una reflexión sobre las promesas de “orden” así como la apología represiva a través del aparato estatal que preanuncian el resurgimiento de una “doctrina Chocobar. Más feroz, incluso. “Se comieron a los caníbales”, suspiraría don Jorge Luis Borges.
Algunas reflexiones finales: “el que avisa…”
Es curioso que la Plataforma Electoral de La Libertad Avanza que se ha utilizado para estas consideraciones ya no se pueda hallar en sitios donde estaba hasta hace pocos días. Y es llamativo que en el sitio web oficial del candidato a presidente de esta fuerza (milei2023.com.ar) la misma haya sido modificada drásticamente, no subsistiendo ya muchas de las afirmaciones del documento original, presentado oportunamente a la Cámara Electoral Nacional. Algún lector desprevenido llamará a “no agitar fantasmas” ya que al parecer ningún espacio político estaría proponiendo terminar con la educación o la salud públicas. Pero la realidad supera a la ficción y los fantasmas están vivitos y coleando, aquí y ahora. Las consideraciones realizadas en esta nota se basan en lo escrito y dicho por los máximos referentes de este espacio. Por el momento se encuentran disponibles.
Claro que en La Libertad Avanza, más allá de la propia Plataforma y las manifestaciones del referente en salud, hay otras ideas y planes que forman parte de su cantera ideológica. Quizá por conveniencia política no se defienden con ahínco en este tramo final del proceso eleccionario. En este sentido tal vez sea bueno recuperarlas. Pues a este Proyecto, bien mirado y siendo ecuánimes, se le podrían reconocer potencialidades para, tal vez, terminar o al menos menguar algunas calamidades sociales, por ejemplo la pobreza. Abonarían esta finalidad, por ejemplo, la libre portación de armas. Aunque más eficaces serían, seguramente, libertades como la de legalizar el mercado para la venta de niños —declaración que después de proferida se intenta aclarar con patéticos balbuceos—; o la posibilidad de elegir la venta de parte del propio cuerpo si el “capital humano” del que se dispone no permitiera insertarse en la Argentina venturosa que se promete. Y ahora comprendemos que no hay libertad más grande que esa, ya que una venta así solucionaría no solo el hambre al menos temporal del feliz vendedor sino, dependiendo del órgano y de la demanda del mercado, podría incluso dotarlo de un pequeño capital para invertir en un proyecto propio, deviniendo quizá en un exitoso entrepreneur.
Hace casi exactamente tres siglos el escritor irlandés Jonathan Swift escribió un ensayo satírico. El breve folleto fue publicado en 1729 con el título de “Una modesta proposición. Para prevenir que los hijos de los pobres en Irlanda sean una carga para sus padres o su país; y para hacerlos útiles al público”. Proponía, modestamente, que los pobres pudieran vender sus hijos a las personas de “calidad y fortuna”, y a los terratenientes. Los ricos, los usarían como alimento ya que se trataba de un excelente manjar, sabroso y nutritivo; los pordioseros, para disponer de algún dinero con el que alimentarse. Quienes labraban la tierra, además, para poder pagar el arriendo de sus parcelas a esos mismos terratenientes. Swift echó mano del sarcasmo más descarnado, casi brutal, para denunciar la oprobiosa situación en que era obligada a subsistir gran parte de la población de su país en aquel entonces.
Así, como las lenguas de Esopo, la brutalidad puede tener dos usos, dos intenciones. Por un lado, la “brutalidad” de la ironía y el sarcasmo al servicio de denunciar las inequidades sociales. En las antípodas, la brutalidad cínica de justificarlas, casi mofándose de ellas, allanando el camino para su inevitable profundización.
(*) Trabajador de la salud. Hospital Psiquiátrico “A.I. Freyre”, Oliveros
(1) Plataforma Electoral de La Libertad Avanza https://www.electoral.gob.ar/nuevo/paginas/pdf/plataformas/2023/PASO/CABA%20501%20LA%20LIBERTAD%20AVANZA%20ADHIERE%20PLATAFORMA%20ON.pdf
(2) Entrevista a Eduardo Filgueira Lima en Radio Ciudad (AM 1110), 14/08/2023. https://ar.radiocut.fm/audiocut/eduardo-filgueira-lima-nuestra-propuesta-salud-se-apoya-en-voluntad-personas/
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