El médico Daniel Flichtentrei, cardiólogo, docente y divulgador científico, al pasar revista a la relación médico-paciente, introduce algunas claves sobre el modo de enriquecer este vínculo.
Seguramente a la humanidad le llevó millones de años de intentos y fracasos lograr establecer lazos vinculares afectivos y duraderos. Reconocerse, diferenciarse y, a la vez, respetarse. Apego, seguridad, respeto, amor; en lucha constante contra el odio, la rivalidad, los celos y la envidia. Una lucha que se reiterará, seguramente, en el camino, para nada fácil, del hombre y la mujer en busca de su ansiada evolución.
Gregorio Marañón, médico, científico, historiador, escritor y pensador español, que vivió entre las dos últimas décadas del siglo XIX y los años 60 del siglo XX, instaló un concepto que resonaría hasta en la actualidad. Cuando se le preguntó sobre el mayor avance de la medicina por aquellos años, no titubeó en responder: “La silla”, por aquello de que en ellas se sientan dos a conversar.
Alcohólicos anónimos surgió en Akron, Estados Unidos, el 10 de junio de 1935, en una reunión entre Bill W., un corredor de bolsa de Nueva York, y el doctor Bob Smith, un eminente cirujano de esa ciudad. Ambos necesitaban ayuda. El primero pidió una consulta en busca de aliviar los efectos de su abstinencia alcohólica. Ambos se quedaron conversando toda la noche. Cuando por la mañana se despidieron, se percataron de que no habían necesitado recurrir al alcohol.
Hechos históricos elegidos arbitrariamente y al azar, entre muchos otros, para tratar de entender un encuentro que se repite cotidianamente: la relación médico-paciente.
Daniel Flichtentrei es médico cardiólogo, docente y lector dedicado con mano para la escritura; se lo conoce por sus trabajos de divulgación y por su aporte a establecer líneas de pensamientos originales, que confluyan en lograr que la comunicación médica llegue e impacte positivamente en la comunidad.
Cuando se le pregunta por el grado de evolución y desarrollo de la relación médico-paciente, Flichtentrei sostiene que “existen progresos indudables ya que la tendencia a empoderar a la gente para que gestione su propia enfermedad crónica hoy ya no es discutida”. Y enfatiza: “La relación paternalista del médico ha muerto”.
Flichtentrei cree que existen cosas en el vínculo paciente-médico que los excede a ambos y que producen efectos graves, ya que médico y paciente son co-sufrientes de un dispositivo asistencial que ninguno de los dos puede modificar, y que los afecta negativamente a ambos.
Cuando se le piden ejemplos, Flichtentrei destaca que “en muchas enfermedades el dispositivo asistencial solitario de la consulta tradicional, esporádica y periódica, ya no sirve más”. Y, a continuación, recurre a una mirada crítica y esperanzadora a la vez: “La consulta médica tiene que dejar de ser un acto para convertirse en un proceso”.
Ante el pedido de que detalle esta aseveración, Flichtentrei enumera: “Se necesita un contacto frecuente y sostenido, conversaciones con la familia, espacios donde les podamos decir a los pacientes que la actividad física que le recomendamos la puede hacer aquí mismo; y debe hacerlo de tal o cual manera. Un lugar donde haya colaboradores que enseñen a comer y a cocinar saludablemente, por lo cual será atendido por una nutricionista. Para los conflictos emocionales podrá intervenir un integrante del departamento de psicología del equipo. Hay que ofrecerle al paciente dispositivos que ya no son los que, hasta hoy, viene ofreciendo un consultorio médico. No alcanza con que el médico diga qué debe hacer el paciente, sino que éste tiene que ser parte de un equipo interdisciplinario con el que pueda implementar lo que le indicaron”.
Flichtentrei recurre a ejemplos cotidianos al sostener que “es muy común escuchar al médico decirle al paciente que tiene que bajar 20 kilos. Eso ya lo sabía el paciente. Lo que necesita éste es saber cómo hacerlo y no tanto el qué, y que lo acompañe en su intento, ya que modificar sus hábitos de vida es un proceso difícil y complejo, sobre todo para encararlo en soledad”. Y asegura: “Nosotros, los médicos, tenemos que ser facilitadores, pero dentro de un proceso que requiere permanente contacto, dejar de lado el encuentro esporádico y apremiado en un contexto donde no se pueda establecer el contacto intersubjetivo que ambos requieren”.
—¿A qué herramientas debe recurrir el paciente para empoderarse de la parte que le corresponde en su vínculo con su médico?
—Nosotros vivimos en un mundo donde, en el último siglo, la epidemiología se ha transformado en un conjunto de enfermedades crónicas y de multimorbilidad. Las personas padecemos enfermedades que nos duran toda la vida, como diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, obesidad que, en la mayoría de los casos, son enfermedades asociadas. Este contexto requiere que el médico sea un orientador, pero el ejecutor de las políticas de vida que nos protegen de la enfermedad la debe llevar adelante el propio paciente empoderado, no sólo con información, sino con estimulación, con apoyo emocional, ya que él debe ser el gestor de su enfermedad. El médico hace sugerencias, da orientaciones, pero el que ejecuta es el paciente.
Flichtentrei ejemplifica sosteniendo que en un paciente con una apendicitis, el que ejecuta la operación es el cirujano, que es quien extrae el apéndice. Pero cuando el paciente padece una diabetes, el que ejecuta el tratamiento es el propio paciente, que es quien se aplica la insulina, el que hace la dieta, el que practica la actividad física. “Nadie lo puede hacer por él”, sintetiza.
Cuando se le recuerda a Flichtentrei una frase suya, tan provocadora como impactante (“Lo que los pacientes ignoran que saben y lo que los médicos no saben que ignoran”), el facultativo explica que es “el propio conocimiento experiencial de vivir con una enfermedad que se padece y que no se lo encuentra en ningún libro. Un saber que sólo se aprende conversando y, sobre todo, escuchándose sin prejuicios”.
Las palabras no son inocentes
“Es un fenómeno que vengo observando desde hace muchos años, sobre el que existen confusiones filosófico-lingüísticas gravísimas: se confunde un dato con un hecho”, expresó al respecto Flichtentrei.
“Un dato es algo que se dice de un hecho; de lo contrario, confundimos un indicador con aquello que es indicado. Como si se confundiera el dedo con que se señala la cosa con la cosa señalada por el dedo”, añadió. Y siguió: “Esto en la medicina es gravísimo porque se confunde, por ejemplo, el peso con la obesidad, la presión arterial elevada con la hipertensión arterial y la glucemia con la diabetes. Muchas veces, además, se puede condenar a un paciente con una enfermedad que todavía ni siquiera se sabe si la padece”.
Flichtentrei sostuvo: “No hay que olvidar que, nosotros los médicos, cada vez que le decimos a una persona que padece una enfermedad, a veces hasta de una manera dramática, le estamos modificando su vida, la imagen que él tiene de sí mismo, sus posibilidades futuras, su vida social. Si le decimos a una persona «usted es hipertenso», de alguna manera su vida se transforma, tendrá problemas con su seguro de vida, para ingresar a un trabajo, tendrá que invertir en cuidarse con la compra de medicamentos. Las palabras no son inocentes”.
El juicio clínico (Por Daniel Flichtentrei)
En la observación cotidiana de la práctica médica, desde hace 30 años uno de los fenómenos que veo reiterado y sobre el que he escrito varios trabajos es aquél en el que se tiende a creer que los estudios complementarios, las imágenes, los análisis de laboratorio, la tomografía y las resonancias, son cosas que funcionan independientemente del juicio clínico. Y a mí me parece absurdo creer que todos esos estudios puedan llegar a reemplazar el criterio médico.
A mi juicio hay una tendencia ridícula a creer que uno va a tener una hipótesis acerca de lo que le está ocurriendo a un paciente acumulando estudios complementarios.
La característica de la medicina es ser una práctica situada en el contexto y la circunstancia individual, única e irrepetible, de cada caso que nos toca enfrentar. Por lo tanto, las medidas estandarizadas, iguales para todo el mundo, sirven para estudiar pero no para aplicar al caso concreto.
Lo que obtenemos de la información, los médicos, lo debemos contextualizar de acuerdo a las circunstancias de vida de ese paciente que nos ha venido a consultar; a sus creencias, a sus valores, a sus deseos. Esto es el ejercicio de la medicina; lo otro es sólo información científica.
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