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Salud Privada

Confirman condena a Swiss Medical por aumentar la cuota a un afiliado por tener más de 60 años

El hombre que inició la demanda es afiliado desde mayo de 1994  a través de un plan corporativo a través de la empresa en la que trabajaba, pero debido a su desvinculación laboral, la cobertura médica concluyó en abril de 2015. Le cobraban un plus por la edad. La Justicia le dio la razón al afiliado


La sala tercera de la Cámara  de Apelaciones en lo Civil y Comercial confirmó parcialmente la condena contra Swiss Medical porque aumentó la cuota a un afiliado por haber superado los 60 años de edad.

Los jueces  Mario Chaumet, Jéssica Cinalli y Marcelo  Molina le dieron la razón al afiliado en cuanto a su continuidad en la empresa sin la consideración de un aumento por su edad, pero no hicieron lugar y rechazaron el daño punitivo propuesto por el juez de Primera Instancia.

El hombre que inició la demanda es afiliado desde mayo de 1994  a través de un plan corporativo a través de la empresa en la que trabajaba, pero debido a su desvinculación laboral, la cobertura médica concluyó en abril de 2015.

La empresa de medicina prepaga  comenzó a emitir la facturación realizando un aumento  por rango etario –adicional por edad de 60 años- el que no estaba previsto en las condiciones contractuales originarias. El afiliado argumentó que si la norma  vedaba expresamente la posibilidad de aumento de cuota a los mayores de 65 con más de 10 años de antigüedad, menos aún podría  aumentarse por haber alcanzado 61 años de edad y 23 de antigüedad como afiliado.

Swiss Medical  afirmó que los incrementos se justifican dado que el sistema de integración etaria es el pilar fundamental en que se basa el negocio y que no puede considerarse que dicha cláusula resulte discriminatoria ya que se efectiviza a todos los afiliados que portan idénticas características sin distinción de planes, abonos o importes.

Los camaristas sostienen “que luce evidente que el actor padezca molestias, angustia o ansiedad como consecuencia de verse en la obligación de tener que continuar pagando un adicional ilegítimo en la factura emitida por la empresa de medicina prepaga, bajo el riesgo de que si no lo hace eventualmente podría verse atenuada o definitivamente perdida la cobertura médica contratada, más aún tratándose de una persona de más de 60 años que cuenta con antecedentes médicos”.

Además consideraron que la empresa no puede considerar que pasar de un cambio de un contrato corporativo a uno directo pudo haber significado una nueva contratación, y por tanto, pretender justificar su actuar ilegítimo.

Otra cuestión que tuvieron en cuenta, es que el Ministerio de Salud y Desarrollo Social, el 24 de octubre de 2018, dijo: “…no existe propiamente una nueva admisión sino un cambio en la modalidad de afiliación que puede, según los casos, traer inevitablemente aparejado un cambio de plan, con el fin de continuar gozando de cobertura por parte de la entidad de pertenencia”.

Los jueces sostuvieron que el cambio en la modalidad de afiliación o de plan supone una continuidad en la entidad, y la continuidad está prevista en la normativa como una situación a la que se le asigna determinados efectos jurídicos. Que se trata de una continuidad jurídica y no meramente fáctica, que conlleva determinadas consecuencias en derecho, como por ejemplo el reconocimiento de la antigüedad  que, para la contratación grupal o corporativa, desde una interpretación comprehensiva y coherente del plexo normativo, resulta extensiva a todo cambio de plan”.

Además considera que la diferenciación del valor de cuota por plan y grupo etario solo podrá darse al momento del ingreso del usuario al sistema y que, una vez ingresado, la cuota sólo podrá modificarse por los aumentos expresamente autorizados”.

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